Влагалище прямой мышцы живота. Каждая прямая мышца живота находится во влагалище прямой мышцы живота, которое образуется апоневрозами всех трех широких мышц брюшной стенки. Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, причем задняя стенка влагалища имеется лишь на уровне верхних 2/3 прямой мышцы; в нижнем отделе, ниже дугообразной линии linea arcuata, задняя стенка влагалища отсутствует, и здесь прямые мышцы живота своей задней поверхностью прилегают к fascia transversalis.

Выше этой линии передняя стенка влагалища образуется пучками апоневроза наружной косой мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, задняя стенка — задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота и в самом верхнем отделе — мышечными пучками поперечной мышцы. Ниже дугообразной линии апоневрозы всех трех мышц образуют более плотную переднюю стенку влагалища; задней стенки ниже этой линии влагалище прямой мышцы живота не имеет; здесь остается только поперечная фасция живота.

Белая линия живота , linea alba, имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной стенки. В верхнем отделе, где белая линия более тонка и широка, между переплетающимися пучками апоневрозов остаются щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота. Приблизительно посередине протяжения белой линии имеется пупочное кольцо, выполненное рыхлой рубцовой тканью, так называемый пупок, umbilicus s. umbo, на месте которого во внутриутробном периоде развития было округлой формы отверстие, пропускавшее пупочные сосуды.

Фасции живота. Поверхностная фасция живота отличается наличием эластических волокон. По срединной линии поверхностная фасция срастается с белой линией, а внизу — с паховой связкой.

В нижнем отделе, над симфизом, образуются плотные тяжи, называемые связками полового члена, их две:

пращевидная связка полового члена, которая, дает две ножки, охватывающие с боков половой член;

связка, подвешивающая половой член, у женщин — подвешивающая связка клитора. Тяжи фасции в области этих связок частично подкрепляются сухожильными пучками прямой и наружной косых мышц живота.

Подвздошная фасция (см. фасции таза и бедра).

Поперечная фасция покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы живота и внутреннюю поверхность заднего листка влагалища прямой мышцы, а ниже linea arcuata — внутреннюю, заднюю, поверхность прямой мышцы. Книзу она срастается с краем паховой связки. В области пупка fascia transversalis более плотна и называется пупочной фасцией. В области нижнего отдела белой линии за счет концентрации продольных пучков образуется подпорка белой линии.

В паховой области поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание — внутренняя семенная фасция. К внутренней поверхности подбрюшинной фасции прилежит брюшина, peritoneum. На брюшине передней стенки живота находится ряд складок, соответствующих ходу связок и сосудов в предбрюшинной клетчатке. Между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis располагается медиальная паховая ямка, соответствующая наружному кольцу пахового канала. Между медиальной и срединной пупочными складками имеется надпузырная ямка. Эти ямки могут явиться местами начала грыж, которые затем, пройдя брюшную стенку, выходят наружу через наружное паховое кольцо.

Деформация передней брюшной стенки - симптомы и лечение

Что такое деформация передней брюшной стенки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маншетов В. В., пластического хирурга со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эстетическая деформация передней брюшной стенки - несоответствие мысленного образа формы живота настоящему его состоянию.

Идеальная форма живота у женщины представляется нам следующей. Втянутые боковые поверхности (фланки) туловища, которые переходят в паховые и пояснично-крестцовую области, подчеркивая талию. Боковые поверхности живота плавно переходят в желобки, идущие от реберных дуг до паховой связки по полулунной линии с двух сторон. Ниже пупочного кольца слегка выпуклая поверхность переходит в менее выпуклую поверхность выше пупочного кольца. Последняя по срединной линии от мечевидного отростка до пупочной области разделена не выраженным и сглаженным желобком.

Изменения передней брюшной стенки в норме происходят с течением возраста, на степень их выраженности влияет характер и режим питания, обмен веществ и гормональный фон (при беременности), индивидуальные особенности организма. Кроме того, к изменениям формы живота могут приводить травмы и заболевания. Все причины деформации брюшной стенки можно разделить на прямые и косвенные.

Косвенными причинами являются:

• ожирение внутренних органов;
• вздутие кишечника и пр.

К прямым причинам деформации живота относят:

• состояние кожи (растяжение, дряблость, рубцы,гравитационное провисание);
• подкожной клетчатки (локальное отложение жира, кожно-жировая складка, рубцы);
• мышечно-апоневротического комплекса живота (растяжение, расхождение и грыжевые дефекты).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Классификация и стадии развития деформации передней брюшной стенки

Согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso различают следующие степени:

I степень (минимальная) - растяжение кожи без формирования кожно-жировой складки;

II степень (средняя) - формирование небольшой кожно-жировой складки, которая четко свисает в позе «ныряльщика»;

III степень (умеренная) - кожно-жировой фартук в пределах фланков, свисающий в вертикальном положении, «pinch» менее 10 см;

IV степень (выраженная) - кожно-жировой фартук в пределах поясничной области, «pinch» более 10 см, сочетание с кожно-жировыми складками в подлопаточных областях.

Осложнения деформации передней брюшной стенки

Диастазом (расхождением) прямых мышц живота называют ослабление и расширение более 2 см белой линии, что приводит к увеличению расстояния между прямыми мышцами живота. Показанием к операции является расширение белой линии более 4 см. Внешне диастаз мышц проявляется как продольное валикообразное выбухание по срединной линии в средних и верхних отделах живота при напряжении прямых мышц и увеличении внутрибрюшного давления.

Грыжа передней брюшной стенки - это хронически развивающийся дефект в мышечно-апоневротическом комплексе живота с выходом органов из брюшной полости без её разгерметизации. Выглядит грыжа в виде выпячивания на поверхности живота, при этом возможно чувство дискомфорта, боли в ее области при ходьбе, беге и других физических нагрузках.По происхождению грыжи бывают врожденные и приобретенные (первичные, послеоперационные, рецидивные). Причинами грыжевой болезни и ослабления белой линии являются сочетание факторов, основным из которых является увеличение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, частый кашель и хронический запор, беременность и др.). Ослабление структуры и защитной функции мышечно-апоневротического комплекса у больных с ожирением развиваются из-за снижения репаративных процессов, развития дистрофии мышечной ткани, разрыхления соединительной ткани (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани).

Диагностика деформации передней брюшной стенки

В диагностике учитываются конституциональные, половые, возрастные, особенности брюшной стенки и внутренних органов живота. Оценивают конфигурацию живота при осмотре в выпрямленном положении стоя с поднятыми руками на плечи и фиксированным поворотом по часовой стрелке, а также в позе «ныряльщика» и лежа.

Пальпаторно оценивается тургор и эластичность кожи передней брюшной стенки. Состояние подкожной клетчатки оценивается пробой щипка «pinch», а также измерением объемов талии и бедер. Диагностировать диастаз прямых мышц живота удобно в положении пациента лежа. При этом необходимо попросить его приподнять верхний плечевой пояс и голову с опорой на локтевые суставы. Оценка слабых участков брюшной стенки позволяет выявить грыжевые дефекты. Более детально изучить состояние тканей возможно инструментальными методами обследования (УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки и компьютерная томография).

Лечение деформации передней брюшной стенки

Предоперационная разметка выполняется в день операции в вертикальном положении. С целью профилактики хирургической инфекции за 30 минут до операции вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). Деформация передней брюшной стенки I-II степени (A. Matarasso), без изменений в мышечно-апоневротическом комплексе живота, позволяет корректировать объём подкожной клетчатки и придать желаемое очертание посредством липосакции. Липосакция - одно из популярных направлений в пластической хирургии, количество данных операций в мире увеличивается. Одним из наиболее современных методов липосакции является ультразвуковая, или VASER («Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») липосакция, явными преимуществами которой являются: эффект сокращения кожи после процедуры, возможность её гравировки (детальной проработки рельефа), более глубокая коррекция фигуры, сохранение высокой жизнеспособности жировых клеток для липофилинга, короткий восстановительный период. Суть технологии основана на фрагментации жировой ткани за счет кавитации тумесцентного раствора (метод тумесцентной липосакции был описан в 1985 г. Джеффри Кляйном и Патриком Лиллисом и основан на введении в область операции раствора Кляйна, состоящего из физиологического раствора, раствора адреналина и лидокаина).

Процедура VASER (липосакция) состоит из трех этапов: инфильтрация, эмульгирование жира и аспирация. На этих этапах используются специальные инструменты: канюли инфильтрации и аспирации, ультразвуковые зонды. Интраоперационно после инфильтрации жировые клетки обрабатываются энергией ультразвука в специальном режиме. За счет эффекта кавитации раствора высвобожденная энергия отделяет клетки жира от стромы и друг от друга, что способствует более легкой их аспирации и уменьшению агрессии процедуры на окружающие ткани. При этом мембрана самих адипоцитов во время фрагментации остается неповрежденной, что повышает их приживление после проведения липофилинга.

Пластика живота - одна из самых частых операций в эстетической и общей хирургии. Успех эстетической пластики передней брюшной стенки во многом зависит от грамотного выбора и соблюдения технологии выполнения операции. С учетом индивидуальной подвижности кожно-жирового слоя хирург размечает линию хирургического доступа, предполагаемые границы иссечения тканей, срединную линию. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом и заключается в мобилизации подкожной клетчатки с кожей передней брюшной стенки, иссечении кожно-жирового фартука, восстановлении целостности живота.

Классическая абдоминопластика включает в себя коррекцию кожно-жирового лоскута с пересадкой или формированием искусственного эстетического пупка, работу на мышечно-апоневротическом слое. Для более выразительной коррекции линии талии, при абдоминоптозе III-IV степени (A. Matarasso), классическая абдоминопластика может быть дополнена липосакцией фланков и поясничной области. После операции длительность пребывание пациента в клинике определяется индивидуально, она обычно составляет от 3 до 5 суток. На 7-10 сутки после операции снимают послеоперационные швы. Полный курс реабилитации длится 2 месяца, при этом послеоперационное компрессионное белье необходимо носить постоянно 1 месяц, затем ежедневно по 12 часов в сутки. В этот период исключаются физические нагрузки.

Правильно выполненный эстетический послеоперационный шов обычно располагается в виде тонкой линии на уровне кожи внизу живота в поперечном направлении, это позволяет его непринужденно закрыть нижним бельем. Пупок - это естественного происхождения втянутый рубец, который расположен в области пупочного кольца. Искусственно сформированный пупок представляется нам в виде вертикально расположенного овальной формы, небольшого воронкообразного углубления передней брюшной стенки. Он должен находиться по срединной линии и равноудален между мечевидным отростком и лобком или на 3 см выше линии, соединяющей передние верхние ости тазовых костей. При этом малозаметным является расположенный внутри послеоперационный шов, который прикрепляет невысокий столбик пупка к его воронке.

Выявление грыжевых дефектов, диастаза прямых мышц живота предполагает их устранение во время операции. Наличие грыжи у пациентов с абдоминоптозом существенно увеличивают травматичность абдоминопластики необходимостью закрытия грыжевого дефекта брюшной стенки. Применение сетчатого протеза позволяет перераспределить и тем самым уменьшить нагрузку на слабые места передней брюшной стенки, что значительно уменьшает риск рецидива грыжи. В протезирующей герниопластике вентральных послеоперационных грыж выделяют технологии SUBLAY, ONLAY, INLAY. Окончательно выбор метода герниопластики определяется интраоперационно в зависимости от состояния тканей передней брюшной сотенки, размеров грыжевых ворот, степени натяжения тканей при сопоставлении краев грыжевого дефекта.

ONLAY технология подразумевает сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край с расположением и фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом.

SUBLAY технология заключается в размещении сетчатого протеза предбрюшинно или на задние листки влагалищ прямых мышц живота, после чего края апоневроза сшивают край в край над протезом.

INLAY метод - синтетический протез фиксируют к тканям, образующим грыжевые ворота, при этом сетка является продолжением тканей брюшной стенки. Важной особенностью данной методики является предотвращение контакта сетки с органами брюшной полости для предотвращения образования между ними спаечных сращений и кишечных свищей. Для этого используют ткани грыжевого мешка. Для протезирующей герниопластики более предпочтительной является технология SUBLAY. Этот метод исключает контакт сетчатого протеза с подкожной клетчаткой и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снижает риск возникновения осложнений (серома, спаечные сращения с органами брюшной полости, кишечные свищи), сохраняет возможность адекватного устранения диастаза прямых мышц живота.

Использование различных доступов, варианты размещения сетки и её фиксации требует не только подробных знаний классической и эндоскопической анатомии передней брюшной стенки, но и соответствующего технического оснащения операционной, высокой квалификации хирурга.

Прогноз. Профилактика

В раннем послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки возможны варианты развития следующих осложнений: серома, гематома, нагноение, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки.

Серома - скопление свободной жидкости (экссудата) между тканями в послеоперационной ране. К причинам образования серомы относят: большую площадь отслойки подкожной клетчатки с повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствие оттока экссудата, остаточное пространство и (или) смещение слоев раны при движении. При этом нарушение лабораторных показателей (гипокальциемия) сопровождаются более длительным серомообразованием. Скопление экссудата в ране ведет к разобщению прилежащих друг к другу раневых поверхностей и препятствует их срастанию, создает условия для развития гнойных осложнений. Профилактикой образования сером в послеоперационной ране является: адекватное дренирование большой послеоперационной раны, ношение компрессионного белья или бандажа, нормализация показателей гомеостаза.

Гематома. Диагностировать гематому послеоперационной раны помогают УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки, пункция толстой иглой и аспирация её содержимого. При получении лизированной крови её удаляют с последующим УЗИ контролем. При возникшей гематоме проводят разведение краев раны, удаление свертков крови и дренирование раны. Назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, физиолечение.

Нагноение, краевой некроз послеоперационной раны. Для профилактики инфекционных осложнений пациентам за 1 час до операции проводят антибиотикопрофилактику. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и стимуляции репаративных процессов со 2-х суток на область заживления проводится воздействие переменным магнитным полем низкой частоты. В течение 3-5 суток после операции все пациенты получают антибиотики широкого спектра действия. При нагноении послеоперационной раны, краевых некрозах кожи и подкожной клетчатки лечение проводится по принципам гнойной хирургии.

С целью профилактики легочных осложнений после операции проводят дыхательную гимнастику, раннюю активизацию пациента, ингаляции. Профилактика ТЭЛА включает в себя переменную пневмокомпрессию во время операции, эластическую компрессию нижних конечностей и введение антикоагулянтов после операции до полной активизации пациента.

Итак, мышцы. Справа я схематично изобразил человека. Я хочу рассказать о трех типах мышц, а рисунок поможет показать, где именно находится каждый тип мышц. Слово «мышца» подразумевает совершение какого-либо движения. Разные типы мышц подразумевают совершение разных типов движений. Начнем с чего-то простого - с движения ногой. Покажем на рисунке мышцу, которой играют в футбол. Это большая мышца, которая соединена с костями скелета. Вот эта кость. Большая кость, самая большая в организме. Бедренная кость. Мышца соединяется с ней с помощью сухожилий, которые находятся на обоих концах. Сухожилие соединяет мышцу и кость, и мышца двигает конечность. Это скелетная мышца, потому что она соединяется с костями скелета. Однако следует знать, что не каждая скелетная мышца соединена с костью. Есть мышцы, которые не связаны с сухожилиями. Вот здесь располагается наружная косая мышца живота. Можете не запоминать. Суть в том, что эта часть мышцы не связана с сухожилием, а образует апоневроз. Апоневроз - это плоская волокнистая структура. Тело человека симметрично и этот апоневроз связан с аналогичным апоневрозом другой половины тела, в который переходит другая наружная косая мышца. Выходит, что наружная косая мышца образует не сухожилие, а апоневроз - плоскую структуру, состоящую из соединительной ткани. Теперь вы знаете, что не все скелетные мышцы связаны с сухожилием и костью. Некоторые из этих мышц переходят в апоневроз. Запишем это. Суть в том, чтобы вы научились узнавать скелетные мышцы. Это мышцы, знакомые всем и каждому. Здесь я перечислил основные признаки скелетных мышц. Так что их вы теперь узнаете. А еще два типа? Что можно сказать о них? Сердечная мышца, как следует из названия, находится в сердце и только в сердце. Это и есть миокард. Поперечно-полосатые мышцы сердечного типа встречаются только в сердце. В сердце находятся особые клетки, которые отличаются от прочих мышечных клеток по строению и функции. Это кардиомиоциты, они есть только в сердце. Буду писать в этом столбце, где можно найти мышцы разного типа. Теперь о гладких мышцах. Где они расположены? Да в любом полом органе. Во всех полых органах и кровеносных сосудах. Не только в них, но подавляющее большинство находится именно в полых органах и сосудах. Примером полого органа может служить тот же желудок. Запишу пару примеров. Это, например, кишечник. И желудок, о котором уже говорили. Внутри всех этих органов есть полость. Что касается кровеносных сосудов, вспомните, например, аорту. Аорта отходит от сердца. И аорта тоже полый орган. Между стенками сосуда есть полость, внутри которой течет кровь. Это полый орган. Концептуально сосуд - это полый орган. И, как и в полых органах, в сосудах есть гладкие мышцы. Гладкие мышцы находятся в стенках, в стенках полых органов, в стенках сосудов. Теперь мы знаем, где находятся мышцы разных типов. А что насчет их функции? Гладкие мышцы желудка проталкивают еду дальше, сердечная мышца качает кровь. Это важная функция. А скелетные мышцы используются постоянно, чтобы пожать руку, чтобы обнять кого-то, чтобы просто двигаться, идти куда-то. Чем еще они отличаются друг от друга? Поговорим об управлении ими. Кто управляет движением мышц разных типов? Гладкие мышцы отвечают за непроизвольные движения, происходящие без сознательного контроля человеком, автоматически. Сердечная мышца также движется непроизвольно и сердце действует в автоматическом режиме. Скелетные мышцы отвечают за произвольные движения, то есть те, которые происходят по воле человека. Человек контролирует все движения своих конечностей, например. А что насчет скорости этих движений? Какие из этих мышц быстрые? Так вот, самые медленные - гладкие мышцы, самые быстрые - скелетные. Произвольные движения и должны быть самыми быстрыми, а непроизвольным скорость не нужна. А сердечная мышца по скорости занимает промежуточное положение. То есть, например, сосуды расширяются и сужаются гораздо медленнее, чем происходят движения рук и ног. Когда вы ловите мяч, тысячи скелетных мышц движутся очень быстро. Скелетные - самые быстрые. И, наконец, поговорим о строении этих мышц. Давайте рассмотрим, из каких клеток состоят мышцы разных типов и на что они похожи. Клетки гладких мышц выглядят следующим образом: похожи на глаз или миндальную косточку. Очень похоже на глаз, левый или правый. У клетки широкая середина и тонкие концы. Такая форма называется веретенообразной. Это слово всем известно, хотя уже давно никто не пользуется веретенами. У каждой клетки есть ядро, вот эта штука в центре, в середине клетки. Так выглядит клетка гладкой мышцы, в сердечной мышце совсем другие клетки. У них совершенно особая форма. Клетки сердечной мышцы разветвлены, но не все. Там есть клетки обычной формы. Но именно клетки разветвленной формы характерны для сердечной мышцы. Я сотру эту обычную клетку для наглядности. Вот разветвленная клетка - отличительный признак сердечной мышцы. У этих клеток есть ядра, иногда одно, иногда два. То есть принцип «одна клетка - одно ядро» в сердечной мышце не срабатывает, хотя для гладкой мышцы он вполне справедлив. То есть отличительных признаков два: разветвленная форма и наличие в некоторых клетках не одного, а двух ядер. И ядра также находятся в середине клетки. Разницу вы поймете, когда я нарисую скелетную мышцу. Клетка скелетной мышцы выглядит следующим образом. У нее есть вот такие выпячивания на поверхности. Эти выпячивания предназначены для ядер, расположенных на периферии клетки. И этих ядер не одно или два, их много. Скелетная мышца состоит из гигантских многоядерных клеток. И эти клетки ровной формы, без разветвлений, вытянутые. У них много ядер. Это очень важный отличительный признак скелетной мышцы: наличие большого количества ядер на периферии мышечных клеток. У клеток других типов мышц - в середине. А под микроскопом сердечная и скелетная мышцы выглядят полосатыми. Их так и называют поперечно-полосатые. А вот у гладких мышц нет такой полосатости. Поперечно-полосатыми являются только сердечная и скелетная мышцы. Увидели поперечную исчерченность, знайте, что это сердечная или скелетная, но точно не гладкая мышца. У гладкой мышцы нет такой полосатости. Это микроскопическая картина, а о причине такой полосатости я расскажу в следующем ролике. Сейчас я хочу, чтобы вы знали, как они выглядят и чем отличаются. У сердечной и гладкой мышц есть общее - они непроизвольные. Скелетная и сердечная мышцы обе имеют полосатость. Все три типа мышц похожи друг на друга, хоть и имеют ряд различий. Subtitles by the Amara.org community

Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой-завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1-1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из-за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.

П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8-10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.

В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П-образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).

Способ проведения бронзово-алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.

Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.

Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.

Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.

Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав-матичности.

Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии при хирургическом лечении дефектов апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ включает ушивание расслоенного апоневроза без образования дубликатуры в поперечном направлении. Апоневроз ушивается от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца. Для ушивания применяют нерассасывающиеся материалы. Швы накладывают в шахматном порядке на расстоянии от 0,5 см до 2 см друг от друга без образования натяжения сухожильных волокон, что создает дополнительное укрепление расслоенного апоневроза и в дальнейшем нарастание соединительной ткани.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дефектов апоневроза наружной косой мышцы живота.Современные исследования показали, что диагностика и лечение проблем патологии паховой области, возникающие в основном у профессиональных спортсменов, представляют значительные трудности. В последние годы благодаря исследованиям разных авторов выяснилось, что кроме хорошо известной травматологам микротравматизации приводящих мышц бедра причиной боли может служить дефект апоневроза наружной косой мышцы живота.Исследователей в разных странах издавна интересовала природа и способ лечения болей в паховой области. В 60-80 гг. прошлого столетия эти боли однозначно связывали с т.н. синдромом ARS (adductus rectuc syndrome). Д. Шойлев (1986) объяснял боли в паховой области и нижней части живота у спортсменов наличием энтезопатий или миоэнтезитов приводящих мышц бедра и проксимальной части прямых мышц живота вследствие их микротравматизации. С начала 90-х гг. термин ARS исчез из научных публикаций. Чаще всего повреждения паховой области встречаются у профессиональных футболистов, хоккеистов, реже - у регбистов, теннисистов, фехтовальщиков, легкоатлетов-барьеристов.По данным Orchard J., James E., Alcott S. и др., (2002) , изучивших патологию у 527 спортсменов, повреждения паховой области (groin injuries) наблюдались у 38 человек (7,2%). У профессиональных хоккеистов, играющих в НХЛ, такие повреждения составляют по данным Nicholas SJ & Tyier TF (2002) около 10% всей патологии. Профилактика, своевременная диагностика и лечение мышечной патологии представляют весьма актуальную проблему в первую очередь для профессиональных футболистов, поскольку надолго выводят их из строя. Так, по данным Hawkins D., Hunse M., Wilkinson С. и др. (2001) , а также Orchard J., Real J.W., Verrall G.M. и др. (2000) на лечение каждого повреждения мышц у футболиста в среднем уходило 21- 24,2 дня и приводило к пропуску до 12 игр за сезон. Таким образом, повреждения паховой области представляют значительные трудности для диагностики и лечения спортсменов, нанося спорту значительный урон.В настоящее время установлено, что наличие болей в паховой области, препятствующих тренировочно-соревновательным нагрузкам, спортсменов, обусловлено дегенерацией и деструкцией апоневроза косых мышц живота (вплоть до отрыва части волокон) и вовлечением в патологический процесс проходящих сквозь их толщу нейроваскулярных пучков, содержащих терминальные разветвления n.iliohipogastricus.Из уровня техники известен способ наложения апоневротических швов RU 2143231, А 61 В 17/00, 18.09.97 - аналог. Сущность способа заключается в том, что он включает завязывание узлов и выведение свободных концов завязанных нитей наружу через кожную рану. При этом узловые швы накладывают на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, а захват апоневроза осуществляют отступя от его краев на 1-2 см, вторые узлы завязывают с образованием петель-бантиков, проводят через петли монолитную нить и на ней затягивают петли.Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ пластики дефекта апоневроза по Мейо, включающий ушивание тканей апоневроза с образованием дупликатуры в поперечном направлении (Бородин И.Ф. и др., Хирургия послеоперационных грыж живота - Минск, "Беларусь", 1986, стр. 49, 50).Недостатками аналога и прототипа являются неблагоприятные последствия образования дупликатуры, приводящей к расхождению ослабленных тканей, находящихся вблизи образованной ушиванием дупликатуры, которое может быть обусловлено повышением внутрибрюшного давления при кашле, запорах, физических нагрузках и т.п.Положительным результатом заявленного изобретения является повышение эффективности пластики дефекта апоневроза наружной косой мышцы живота за счет снижения риска осложнений и рецидивов, устранении хронического болевого синдрома паховой области и уменьшении срока реабилитационного периода.Заявленный положительный результат достигается следующим образом. Способ пластики апоневроза наружной косой мышцы живота включает ушивание расслоенного апоневроза без образования дубликатуры в поперечном направлении. Апоневроз ушивается от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца. Для ушивания применяют нерассасывающиеся материалы (нитки 4-0, 5-0). Швы накладывают в шахматном порядке на расстоянии от 0,5 см до 2 см друг от друга без образования натяжения сухожильных волокон. Благодаря этому, создается дополнительное укрепление расслоенного апоневроза и в дальнейшем нарастание соединительной ткани.Предлагаемый способ апробирован в клинических условиях на 15 больных. Анкетирование пациентов, занимающихся спортом, выявило, что провоцирующим моментом были тренировки и высокие физические нагрузки во время спортивных соревнований. Боли, как правило, наблюдались на протяжении нескольких месяцев или лет. Они локализовались в подвздошно-паховой области и внутренней поверхности бедра.Пример осуществления способа.Больной X., 19 лет, поступил для лечения с жалобами на боли в паховых областях при нагрузке. Для осмотра пациент стоя откидывался на левую руку врача. Врач проводил пальпацию кончиками пальцев паховых областей. При осмотре были выявлены дефекты апоневроза, заключающиеся в пролабировании тканей передней брюшной стенки. Была проведена операция по заявленному способу. Разрез производился точно над местом локализации болей, которые определялись до операции. Во время операции было обнаружено 5 линейных дефектов - разволокнений ткани апоневроза на разных уровнях наружной косой мышцы живота. Грыжевого выпячивания выявлено не было. Операция проводилась путем ушивания от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца. Для ушивания применялись нерассасывающиеся нитки 4-0. Швы накладывали в шахматном порядке на расстоянии от 0,5 до 2 см друг от друга без образования натяжения сухожильных волокон. После операции назначено ограничение физических нагрузок.В послеоперационном периоде в течение 2 недель пациент выполнял тренировки в ходьбе, физические упражнения в бассейне (беговые упражнения, плавание разными стилями), в тренажерном зале - упражнения для здоровых частей тела с использованием тренажеров, тренировки на велоэргометре.Через 1 мес после операции больной приступил к беговым тренировкам. Никаких осложнений и рецидивов в течение последующих 2 лет не наблюдалось.Эффективность заявляемого способа заключается в устранении хронического болевого синдрома паховой области и достижении короткого реабилитационного периода. Особенно эффективен заявленный способ у спортсменов и людей, занимающихся физическим трудом, предполагающим большие нагрузки на мышцы.

Формула изобретения

Способ пластики апоневроза наружной косой мышцы живота, включающий ушивание расслоенного апоневроза, отличающийся тем, что апоневроз ушивают без образования дупликатуры в поперечном направлении от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца нерассасывающимися нитками с наложением швов в шахматном порядке на расстоянии 0,5-2 см друг от друга без натяжения сухожильных волокон.